Реформы здравоохранения касаются каждого россиянина. Сейчас они проводятся последовательно и методично по всей стране. Но изначально они опробованы на “экспериментальных площадках” - в Тверской и Калужской областях. Прошло время, срок реализации пилотной программы истек. Чтобы выяснить, как ее действие отразилось на системе медицинской помощи, корреспондент “Солидарности” отправилась в Тверь.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

В октябре 1994 года Тверская и Калужская области выиграли конкурс, организованный Минздравом и Всемирным банком. В результате Тверская область получила разрешение на участие в пилотном проекте “Реформа здравоохранения”, финансируемом за счет займа Международного банка реконструкции и развития (МБРР). Проект стартовал в октябре 1997 года. За пять лет на 38 млн. долларов предполагалось улучшить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и родовспоможение, информатизировать систему оплаты медицинских услуг и развить общеврачебную практику (создание “офисов врачей общей практики”). А потом к реформам местным добавились реформы федеральные.

По оценкам Министерства здравоохранения и социального развития, федеральное реформирование в Тверской области проходит быстрее чем в среднем по России (информация с сайта министерства. - П.С.). Особенно удачно, по мнению экспертов, идет реструктуризация амбулаторно-поликлинической и стационарных служб. Тем временем область действует самостоятельно: продолжает организовывать офисы врачей общей практики, сокращает количество больничных коек, применяет новые системы оплаты труда и пытается ввести добровольное страхование. Казалось бы, при таких темпах и немалых средствах, затраченных на медицину в рамках пилотного проекта, положение со здравоохранением в Тверской губернии должно быть лучше, чем где-либо. Так ли это?

НАСЛЕДИЕ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА

В поисках ответа я отправилась на Тверскую станцию скорой медицинской помощи. Поговорив с врачами, я выяснила, что самым значительным достижением того периода врачи считают учебно-тренировочный центр по экстренной медицине. Занятия в центре вели практикующие врачи, а не теоретики. Реанимационные навыки отрабатывались на электронных манекенах - при правильных манипуляциях загорались глаза, фантом “оживал”. После закрытия пилотной программы закрыли и центр - финансирование прекратилось. “Скорая помощь” пыталась оставить его себе. Но медицинские учреждения по закону не могут заниматься образовательной деятельностью. На днях центр открывается снова - уже на хозрасчетной основе. Учиться оказывать первую помощь там смогут не только медики, но и охранники, инкассаторы.

Были и другие позитивные моменты. Так, в начале запуска пилотной программы для “скорой помощи” было закуплено 50 машин. Все бы хорошо, но...

- “Газели” практически пришли в негодность, потому что работают на них круглосуточно, - рассказал мне главный врач станции Валерий Кудрявцев. - Это в советские времена автопарк обновлялся каждые три года, а сейчас мы получили только восемь машин, в ноябре муниципалитет обещал еще десять. На сегодня осталось 13 “газелей” и 16 “УАЗов”. Раньше держали автохозяйство на своем балансе, но потом отказались от этой практики. Большинство машин стоят на улице. В боксах - только кардиологические, неврологические и реанимационные машины. У них аппаратура очень чувствительная: на морозе чернила в том же электрокардиографе замерзают. Кстати, аппаратура, купленная в начале “пилота”, тоже пришла в негодность. Такова специфика работы - плохие дороги, постоянная эксплуатация. Нам вообще нельзя покупать очень чувствительную технику. Например, берем одноканальные, а не трехканальные электрокардиографы, потому что первые ремонтировать проще. Но что техника... Сколько бы ее ни было, нужны же люди, которые на ней будут работать. А у нас сейчас вместо 42 бригад работают 32. Из них 14 специализированные. Москва близко, и многим врачам проще поехать туда, где они будут получать 20 тысяч, а не 6 - 7, как здесь. Кадры утекают.

Чуть ли не единственное оставшееся в рабочем состоянии после окончания пилотного проекта оборудование - это вакуумный матрас и вакуумная шина. Из легких чехлов откачивают воздух, и в считанные секунды находящийся внутри оболочек пенопласт превращается в жесткий, негнущийся корсет, который позволяет зафиксировать сломанную конечность или все тело. Матрасом фиксируют пострадавших с переломами позвоночника или таза, с несколькими различными травмами. Увидела я это оборудование, когда так называемая “спецбиригада” показывала мне свою машину. Одну из новополученных.

В бригаде работают двое: Юрий Шагин, кардиолог, на “скорой помощи” уже 31 год, а Александр Цепко, фельдшер, - 18 лет. В среднем они по 7 - 8 раз в сутки выезжают на вызовы при ДТП, отравлениях, бытовых или производственных травмах. Будет чуть больше в гололед, когда бьются машины. Работают оба медика чаще всего вместе, “сутки через трое” или “сутки через двое” в сезон отпусков. Уходить со “скорой помощи” не собираются, хотя говорят, что никто из тех, кто уехал в Подмосковье, обратно не вернулся. Новой машиной в принципе довольны. Неудобно, что носилки приходится ставить прямо на пол, и проходы узкие. Внутри машины кроме необходимого оборудования (датоскоп, интубационные трубки, скальпели, катетеры, воронки для промывания желудка, кардиограф) - мусорное ведро и ветошь. Оказалось, что машину от крови и грязи приходится каждый раз мыть самой бригаде. Но не бесплатно: за это дается так называемая “надбавка за интенсивность труда” в 240 рублей.

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Другой вопрос, который меня интересовал не меньше: как сами медики относятся к реформированию здравоохранения в области. Оказалось - с недоверием, а в связи с обещанием президента повысить оклады врачам первого звена, но не на “скорой помощи” - и с обидой.

- Если про нас забудут, будет несправедливо, - сказал мне старший дежурный врач Ростислав Слиж, работающий на “скорой” 41 год. - Со “скорой помощи” никто здоровым на пенсию не уходит - ни поесть вовремя, ни поспать.
Если говорить о недоверии, то его вызывают появившиеся в результате пилотного проекта (то есть раньше, чем по всей России) “офисы врачей общей практики”.

- Офисы ВОП - это возвращение к прошлому веку, к земской медицине, - такого мнения придерживается Александр Аронов, заместитель главного врача по медицинской части. - Пока там нет ни оборудования, ни машин, все только на бумаге. Нельзя сейчас сочетать глубокое знание всех специальностей и знание аппаратуры в одном человеке. Это слишком много. Офисы можно создать, но семейный врач будет всего-навсего диспетчером, и как направлял терапевт к узким специалистам, так и будет направлять.

- Скорее всего, работа семейных врачей приведет к парализации стационаров, - предполагает Олег Грек, невролог. - Профильные врачи хорошо понимают, кого можно оставить дома, а кого нужно везти в больницу. Врач общей практики понять этого не сможет, и больницы будут перегружены.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

Но это мнение тех, кого эти реформы затронут. Есть и другая точка зрения - тех, кто реформы инициирует. Будущее тверских медиков и пациентов стало предметом разговора с главой департамента здравоохранения администрации Тверской области Анатолием Цезарем.

- Пилотная программа... Сейчас трудно о ней говорить. Она началась и закончилась без меня, и, с моей точки зрения, она была непродуманной. Сейчас бы мы эти деньги потратили рациональнее. Но программа организации офисов врачей общей практики началась именно тогда. За время действия пилотного проекта было основано 49 офисов, 25 в селах, где они нужны, и 24 в городах, где их целесообразность сомнительна. Попробую объяснить, зачем же все-таки нужна эта программа.

В Советском Союзе была одна из самых лучших амбулаторных систем. Она соответствовала нужным показателям по количеству коек, врачей и узких специалистов на душу населения. Но одновременно она была и самой затратной системой. Потому что была придумана для страны с аграрным населением, а теперь 70 - 80% жителей у нас живет в городах. В селах вымерла инфраструктура, уже два десятка лет туда не едут молодые специалисты. Средний возраст сельских врачей приближается к 60 годам. Требовать от них повышения квалификации, изучения новой литературы или обучения работе на новом оборудовании мы просто не можем. Департамент не будет уменьшать количество сельских врачей, но, чтобы выполнять свои обязательства, мы должны привлечь молодежь в первичное звено. И главный рычаг тут финансовый. Для этого мы обещаем им заработную плату до 15 тысяч, оборудование, офис, мобильную связь и санитарный транспорт. Уже есть 59 офисов, но они без машин. В этом году мы закупаем 25 машин, еще 15 должны дать охотничьи хозяйства. В следующем году планируется потратить 6 миллионов рублей на очередные 25 машин, и снова 15 ожидается от охотничьих хозяйств.

Чтобы охватить все сельское население в регионе, нужно 180 офисов. Открыть их планируется до конца 2007 года на базе уже действующих больниц. В офисе будет врач, две медсестры и санитар. Бухгалтера не будет, но ведь кто-то должен начислять зарплату. Для этого больницы должны будут взять офисы на баланс, изменить свой устав. С 15 октября на такой порядок финансирования переходят офисы в районах городов Нелидова и Старицы в райцентре Максатиха. Остальные - к концу года.

- Анатолий Емельянович, как будут оснащены эти офисы?

- Базисный комплект офиса оценивается примерно в 300 тысяч рублей. С машиной, компьютером и мобильной связью выходит примерно полмиллиона. Изначально планировалось потратить на оснащение миллион, но потом решили, что дорогостоящее узкопрофильное оборудование будет лишним. Но если семейный доктор до переобучения был узким специалистом, то ему закупят профильное оборудование. Полугодичное переобучение проводится на кафедре семейной медицины в Тверской медакадемии. За время ее существования было выпущено 168 специалистов.

- Как будет начисляться зарплата семейным докторам?

- Зарплату врачи общей практики будет получать не по сметам, а за реально пролеченного больного. Помимо численности и сложности заболевания будут учитываться смертность по району, средние показатели по стационару, количество больничных листов, количество вызовов “скорой помощи”. Показатели могут колебаться, но не намного. Если врач общей практики не будет доводить здоровье своих пациентов до обострений, он будет получать 12 - 15 тысяч рублей. Эта зарплата должна привлечь молодых специалистов. Возможно, местные власти включат медиков в ипотечные программы.

- Но такое внимание к первичному звену грозит “вымиранием” узких специалистов...

- Введение системы семейных докторов поможет поднять тарифы на услуги узких специалистов. Пока предполагается, что только 30% больных попадают к ним с профильными заболеваниями. Врачи общей практики будут своеобразным фильтром. Из узких специалистов останутся только наиболее востребованные, и тогда уже можно будет поднять тарифы на их услуги.

- А как дело обстоит с сокращение больничных коек?

- Из 39 участковых больниц практически все, за исключением трех-четырех, можно отнести в соцзащиту. Местные бабушки живут в больницах (в области более половины населения пенсионеры. - П.С.), а там должны лечить, а не заниматься уходом за стариками. Только в нашем регионе есть понятие градообразующих больниц. Мы хотим оптимизировать койки - перевести их на дневной стационар, который обходится дешевле, потому что не требует круглосуточного поста, или отдать их в соцзащиту. Но соцзащита предлагает другой вариант: предоставить старикам места в домах пенсионеров. А люди не хотят бросать свои дома. Возможно, придется придумать что-то вроде регулярных автобусных рейсов, чтобы старики могли навещать свое жилье.

- Куда же деться больным со сложными заболеваниями, с которыми не сможет справиться врач общей практики?

- Тем больным, которым не смогут помочь врачи общей практики, придется обращаться в давно существующие межрайонные центры, оказывающие все виды помощи. Межрайонные центры существуют в Бежецке, Торжке, Ржеве, Вышнем Волочке, Нелидове, Кимрах.

ОЦЕНКА ОБКОМА

Настало время выяснить, как оценивают ситуацию с реформированием отрасли в Профсоюзе работников здравоохранения РФ. В Твери я встретилась с руководителем областной организации профсоюза Светланой Дьяконовой.

- Этих реформ никто не понимает, - сказала мне она. - За последние восемь лет главы департамента здравоохранения менялись семь раз. И уже третий из них из Москвы. Фактически это временщики, и спросить, к чему привели реформы, не у кого. Меняет их губернатор по ведомым только ему причинам. Так же и в районах. Меняется глава - и сразу приходит новый главный врач. А департамент узнает об этом последним. Это политическая чехарда, в которой потеряна вертикаль власти.

Мы много спрашивали о том, какова конечная цель этих реформ, но так и не получили внятного ответа. Его нет, наверное, и на уровне страны. Федеральный закон о здравоохранении был похоронен Думой еще в 1998 году. А без него мы не можем бороться за права своих работников, сохранить им натуральные льготы. В области ситуация не лучше. У нас много общественных объединений - совет главных врачей, палата врачей, общественный совет при губернаторе... но их мнения никогда не спрашивают, задумывая новые реформы.

- Была ли, по вашему мнению, польза от пилотного проекта?

- Пилотный проект завершился. Был финансовый отчет, но никакого анализа, что же проект дал населению, насколько мне известно, не проводилось. Закупленные тогда машины пришли в негодность, развалились на проселочных дорогах. Кроме того, никто не подумал о том, что для сельских регионов очень существенно, каких бензином заправлять машины - 76-м или 92-м.

- А как вы оцениваете нынешние реформы?

- Из всех реформ самая ощутимая - перевод больничных коек из круглосуточного стационара в дневной или передача их в соцобеспечение. Больной теперь платит за лекарства, сам должен будет думать о постельном белье. Всего-навсего экономия денег, и ничего больше. А сокращение коек неизбежно ведет к сокращению медперсонала.

- Может ли улучшить положение тверского здравоохранения добровольное страхование?

- Идея добровольного страхования, которую пытается претворить в жизнь новый глава департамента здравоохранения Анатолий Цезарь, тоже вряд ли окажется успешной. Предполагается, что предприятия будут делать отчисления в 2% от фонда заработной платы, и их работники получат за эти деньги дополнительные услуги. Но из 36 районов области только 7 донорские, остальные дотационные - откуда деньги?

- Нет промышленности, нет зарплат, почти все пенсионеры. Это беспросветная область - говорит Галина Анисимова, главный специалист обкома по экономическим вопросам. - Оборудование изношено на 80%. Не так давно сократили стационар 2-й городской больницы, а поликлинику прикрепили к 1-й городской больнице. Нельзя сказать, что ничего не строится. Строятся роддом в Нелидове, перинатальный центр во Ржеве, больницы в Бежецке, Осташкове, Кувшинове. Но это все старые долгострои. Недавно была сдана громадная больница в поселке Лесном. Но к тому времени, когда ее достроили, там осталось всего пять тысяч жителей. В перспективе предполагается построить федеральную больницу, но когда это произойдет, никто не знает. Детская инфекционная больница в Твери - это просто деревянный барак. Не хватает даже стульев.

- Каковы ваши прогнозы относительно деятельности “офисов врачей общей практики”?

- Это очень спорная идея. В первую очередь потому что этим “семейным докторам” обещали платить по 12 - 15 тысяч рублей. Как выяснилось, некоторым действительно платят. Зарплата врачей общей практики привязана к стандартам качества и рассчитывается по факту лечения. Для каждого больного в зависимости от заболевания есть “дифференцированный подушевой норматив”. Эти нормативы, а также длительность и сложность лечения в результате непростых математических манипуляций сказываются на заработной плате. То есть свою зарплату они действительно отрабатывают. Но разве врачи узких специальностей работают меньше? Среди врачей начинается самое настоящее расслоение, и в свете последних президентских обещаний по увеличению окладов участковым врачам до 10 тысяч рублей оно грозит настоящим вымиранием узких специалистов. Да и сама формулировка - “офис” - небезукоризненна. Мы боремся за ее изменение, потому что она нигде не прописана, в перспективе это может привести к автономизации и дальнейшей приватизации учреждений.

К сожалению, подробной информации о тверских стандартах качества лечения, по которым и должна начисляться заработная плата семейным врачам, мне получить не удалось. Светлана Мамаева, заместитель исполнительного директора по организации и защите прав застрахованных Тверского территориального Фонда обязательного медицинского страхования, сказала мне, что стандарты эти сейчас находятся в стадии разработки. Их корректируют и проводят экспертизу.

МНЕНИЕ ЦК

По приезде в Москву я обратилась за комментарием к председателю Профсоюза работников здравоохранения РФ Михаилу Кузьменко.

- Эти реформы проводятся не только в Тверской области, - рассказал он. - Вообще врачей общей практики по России около 4 тысяч. И они не работают так, как им следует. Почему? Если в каких-то областях администрация старается наладить строительство офисов, закупает оборудование, то это исключение. Средств, выделяемых как местными бюджетами, так и федеральным, не хватает для нормальной организации работы.

- Михаил Михайлович, вы считаете, что в Тверской области эти реформы идут эффективно?

- Нет, я так не считаю.

Полина САМОЙЛОВА


“А”-СПРАВКА

Средняя зарплата у врачей области составляет 5240 рублей. Причем у среднего медицинского персонала - 3470 рублей, у младшего - 1648. Складывается этот заработок из полутора ставок (почти все медики работают на полторы-две ставки), надбавок за стаж, за интенсивный труд и губернаторской надбавки. Губернаторская надбавка со дня введения ни разу не индексировалась и составляет 76 рублей медику первой категории. Прожиточный минимум по области - 2787 рублей. 95% ставок “закрыто” - трудятся 23 863 медика. В основном это связано с тем, что в регионе можно получить хорошее образование - в Тверской медицинской академии учатся даже иностранцы, а в области работают еще 6 медицинских училищ.